Por Dr. Fernando Caudevilla
La quimioterapia es uno de los tratamientos para el cáncer disponibles el momento actual. A pesar de su mala fama, es una de las pocas herramientas eficaces en el tratamiento de distintas enfermedades tumorales.
Existen muchos tipos de quimioterapia distintos, y una gran parte de los más de 150 tipos de cánceres distintos que existen son susceptibles de curación o mejoría significativa a través de este tratamiento, que se administra de forma única o en combinación con otros tratamientos (cirugía, radioterapia, hormonoterapia…). El fármaco más adecuado, su dosis y combinación con otras estrategias se deciden por el oncólogo según el tipo de cáncer y su extensión de acuerdo a protocolos reconocidos por la comunidad científica internacional.
Existen más de cien fármacos antineoplásicos (que actúan contra el cáncer): alquilantes, antimetabolitos, alcaloides de la vinca, derivados del cisplatino…y no es el objeto de este artículo detenerse en pormenores sobre sus características y propiedades farmacológicas. Para explicarlo de una forma sencilla, consideraremos que su mecanismo de acción es producir daños tóxicos sobre las células tumorales. Muchos de estos fármacos son eficaces destruyendo células cancerosas, pero el problema fundamental de la quimioterapia es que es un tratamiento poco específico: además de destruir células cancerosas se producen daños también sobre las células normales. Por eso los efectos secundarios son frecuentes, molestos, y en muchas ocasiones limitan su utilidad. Los tejidos del cuerpo que se dividen con rapidez (como el pelo o las mucosas) son los que más se afectan por el efecto de la quimioterapia. Por eso se producen con mucha frecuencia efectos como la caída del cabello, la ulceración de la boca o los trastornos gastrointestinales.
Uno de los problemas que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a quimioterapia es la aparición de náuseas y vómitos. Este es descrito como el efecto secundario más temido por muchos pacientes en tratamiento y pueden llegar a ser tan intensas como para poner en peligro la vida del paciente por desnutrición. Los mecanismos por los que se produce este problema son complicados y tienen que ver con el control cerebral de las náuseas y los vómitos.
Todos los animales tienen estructuras cerebrales muy complejas para controlar la función del vómito y, por distintas vías, muchos de los fármacos utilizados como quimioterapia estimulan en distinta medida estas estructuras cerebrales. Algunos pacientes sufren este problema justo después de recibir un ciclo, pero en otros aparecen reflejos de tipo condicionado que hacen que ante estímulos indirectos (olor de la comida, recuerdos negativos de la experiencia, pensamientos relacionados con el tratamiento) puedan presentar vómitos intensos y frecuentes.
Existen una gran cantidad de tratamientos disponibles para manejar estos síntomas. Los fármacos más utilizados en el momento actual son los inhibidores de los receptores 5HT-3 de serotonina (dolasetron, granisetron y ondansetron). Otro grupo de fármacos más modernos son los antagonistas de los receptores de neurokinina (aprepitant) y existen distintas combinaciones farmacológicas que incluyen también corticoides y otros fármacos más antiguos como la metoclopramida. Cada tratamiento se escoge según las características del paciente, el tipo de síntomas y el tratamiento que esté siguiendo.
La quimioterapia empezó a desarrollarse durante las décadas de los 50 y los 60 del siglo pasado y, curiosamente, su desarrollo inicial tuvo que ver con estudios sobre posibles usos terapéuticos de agentes empleados como armas químicas durante la Segunda Guerra Mundial. Las observaciones sobre el uso del cannabis para paliar el efecto secundario de las náuseas y vómitos se acumularon durante los veinte años siguientes, y ya a principios de los años 80 existían comunicaciones científicas en revistas médicas de prestigio internacional como el Journal of the American Medical Association (JAMA). En una revisión de seis estudios bien controlados los autores del artículo señalaban que “los beneficios del THC por vía oral suponen un avance significativo en el tratamiento contra los vómitos inducidos por quimioterapia”.
De hecho en 1986 dos fármacos que actúan sobre el sistema cannabinoide obtuvieron esta indicación de la FDA (“control de los náuseas y vómitos en pacientes sometidos a quimioterapia”). El primero fue el Marinol ® (delta-9-tetrahidrocannabinol de origen sintético) y el segundo el Cesamet ® (nabilona, un derivado sintético del THC). Estos dos fármacos demostraron en ensayos clínicos una eficacia comparable o superior a los antieméticos disponibles en el momento de su aprobación.
Pero la ciencia avanza rápidamente y pronto otros fármacos de los que ya hemos hablado (los inhibidores de serotonina 5-HT3) se impusieron como los más eficaces y selectivos durante la década de los 90. Al comparar la eficacia de ondansetrón (el más conocido de esta familia) con el tetrahidrocannabinol sintético en ensayos clínicos se observa que ambos tienen una eficacia similar, pero que al utilizar los dos de forma conjunta no se obtiene un beneficio superior del que se consigue utilizándolos por separado. Por otra parte, durante la década de los noventa se popularizó el metaanálisis de ensayos clínicos (una serie de complejas pruebas estadísticas estandarizadas) para valorar la efectividad de un tratamiento. Los dos únicos estudios de este tipo realizado en relación con los cannabinoides y la quimioterapia coinciden en demostrar su eficacia, al menos en pacientes seleccionados y determinadas circunstancias.
El fármaco más reciente comercializado es un spray sublingual obtenido a partir del extracto de plantas de cannabis clonadas para expresar la misma concentración de THC y CBD. Sativex ® fue aprobado exclusivamente con la indicación de “control de espasticidad y otros síntomas de esclerosis múltiple” pero también ha sido estudiado con la indicación que nos ocupa. En un estudio realizado en el Hospital Vall d´Hebron y publicado en el 2010 el spray demostró eficacia en el tratamiento de este tipo de pacientes. La limitación fundamental de esta investigación consiste en que era un ensayo clínico que sólo se realizó sobre 17 pacientes, aunque en el momento actual hay ensayos clínicos en marcha con un mayor número de casos cuyos resultados se publicarán en poco tiempo.
Así, la evidencia de la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento de las náuseas y vómitos asociados a quimioterapia es suficiente como para considerar su uso indicado desde un punto de vista científico. Esto no quiere decir que sea la mejor opción, ni la única, ni adecuada para todos los pacientes, pero sí ofrece datos indiscutibles sobre su utilidad en este sentido. La pregunta inmediata que surge entonces es…¿tendrá el cannabis fumado o vaporizado la misma eficacia?
El único tipo de estudios que nos puede ofrecer información sobre la eficacia de la marihuana fumada o vaporizada son las encuestas realizadas a pacientes que refieren usar o haber usado cannabis con fines terapéuticos. Desde un punto de vista metodológico no son lo más adecuado pero son la única herramienta disponible en un entorno en el que la investigación con ciertos fármacos está demonizada. Al preguntar a pacientes que han empleado cannabis para el control de nauseas en quimioterapia, una gran mayoría refiere alivio de los síntomas. Estos resultados son coherentes con el resto de la investigación farmacológica. Si los cannabinoides por vía oral o sublingual son indudablemente eficaces desde un punto de vista científico, es razonable pensar que también lo sean al administrarlos por vía intrapulmonar.
Incluso no es descabellado pensar que las vías fumada y vaporizada consigan mejores efectos que la administración oral. Los cannabinoides tienen una absorción errática cuando se administran por vía digestiva, y de hecho esta es una de las limitaciones de los fármacos disponibles en pastillas y el motivo de que se desarrollara el spray de cannabinoides. A través de los pulmones pueden conseguirse concentraciones de cannabinoides en el cerebro de forma rápida, que es precisamente el mecanismo de acción más adecuado para un fármaco antiemético. Por otra parte el cannabis abre el apetito, lo que puede resultar interesante para determinados pacientes.
Así, a pesar de las limitaciones explicadas, existen suficientes evidencias para sostener la eficacia de los cannabinoides en el manejo de las náuseas y vómitos asociados a quimioterapia. Insistimos en que no se trata de la única opción disponible, ni necesariamente la mejor, ni tampoco adecuada para cualquier tipo de paciente. Como cualquier otro fármaco, los cannabinoides tienen sus propios efectos adversos y contraindicaciones que pueden limitar su uso. La modificación del estado de consciencia producida por los efectos psicoactivos de la marihuana puede ser considerada como agradable para algunas personas pero para otras puede no serlo. Al utilizar los cannabinoides como antieméticos el efecto buscado es el específico de aliviar náuseas y vómitos. Algunas personas (aquellas a quienes les gustan los efectos psicológicos del cannabis) pueden incluso encontrar terapéutico el “colocón”, pero otras pueden sentirse sobrepasadas por estos efectos. Pero desde un punto de vista estrictamente científico las evidencias de eficacia son incontestables y los cannabinoides deberían considerarse como una opción terapéutica más en el manejo de esta patología.