Por Dr Fernando Caudevilla
En el primer número de esta serie describimos desde un punto de vista histórico y sociológico el uso terapéutico del cannabis en la infección por VIH-SIDA.
También hicimos referencia a la indicación en los casos de anorexia y astenia de un fármaco idéntico al principal cannabinoide de la planta. Pero no es ésta la única indicación en esta enfermedad.
El dolor neuropático es otro síntoma común en enfermos de SIDA, que puede mejorar con la administración de cannabinoides. En una entrega anterior abordamos el problema del dolor neuropático en profundidad. Señalábamos entonces que este tipo de dolor se produce cuando hay una destrucción directa de fibras nerviosas que producen sensaciones dolorosas de difícil tratamiento: el dolor se manifiesta como pinchazos, sensaciones raras en la piel, entumecimiento, hipersensibilidad al frío o al calor… Desde el principio del descubrimiento del SIDA se sabía que el propio VIH puede causar este tipo de problemas, ya que tiene afinidad por algunas células del sistema nervioso. Pero además muchos de los fármacos que se emplean en el tratamiento de la enfermedad (sobre todo los más antiguos como el ddI o el ddC) tienen entre sus efectos secundarios la aparición de neuropatías periféricas que producen dolor de tipo neuropático.
En el año 2010 se publicó una revisión sistemática (1) sobre la eficacia de distintos tratamientos médicos para este problema. Los autores encontraron que, tras un análisis estadístico riguroso, muchos de los fármacos utilizados de forma habitual para el tratamiento de este tipo de dolor (gabapentina, amitriptilina, pregabalina, acetil-carnitina, lamotrigina, prosaptida, péptido-T) no conseguían demostrar mayor eficacia que el placebo. Los productos más eficaces, según los investigadores eran la capsaicina tópica, el factor recombinante de crecimiento de nervio humano (rhNGF) y el cannabis fumado. La capsaicina es el componente activo de los pimientos picantes, y su mecanismo de acción tiene que ver con el enmascaramiento del dolor a través de la sensación de ardor. El rhNGF es un fármaco experimental extraordinariamente caro y que no puede administrarse de forma rutinaria. El cannabis fumado mostró una eficacia elevada en la evaluación de los autores (según sus cálculos estadísticos uno de cada tres pacientes respondía bien al tratamiento, lo que no es poco para el tipo de problema del que hablamos). Pero los investigadores señalaban en sus conclusiones del artículo diciendo que el cannabis “no puede recomendarse como terapia de rutina”. En el artículo no se aclara si esta “no recomendación” está basada en problemas médicos, razonamientos científicos o tiene más que ver con aspectos de tipo burocrático, legal o moral.
Pero el principio de realidad acaba imponiéndose por encima de los prejuicios. El uso de cannabis fumado con fines terapéuticos por parte de personas infectadas por el VIH es, en la práctica, una realidad incuestionable. En una encuesta canadiense publicada en el año 2004 (4) se señalaba que el 43% de los infectados fumaban cannabis de forma habitual y 2/3 de estos lo hacían con intención terapéutica. Las razones para utilizarlo incluían la estimulación del apetito (70%), facilitar el sueño o la relajación (37%), disminución de las nauseas y vómitos (33%), control del dolor (20%), manejo de la ansiedad y depresión (20%). Otro estudio americano encontró unas frecuencias de uso de cannabis terapéutico del 27% de los afectados y demostraba que en este grupo había menos frecuencia de síntomas como náusea, ansiedad, dolor neuropático, depresión, pérdida de peso, dolor de cabeza y estreñimiento. Los resultados tienen que ser interpretados con cautela, ya que se trata de encuestas y no de ensayos clínicos en los que se haya comparado la eficacia del cannabis frente a otros fármacos o un placebo. Pero, en su conjunto, los datos apoyan el potencial terapéutico para algunos síntomas de esta enfermedad. Algunos estudios señalan que, en aquellos pacientes con efectos secundarios moderados a severos relacionados con la medicación para el VIH y que fuman marihuana cumplen el tratamiento con más facilidad que los que no lo hacen.
Con este panorama cabría la tentación de pensar que el cannabis puede ser utilizado de forma rutinaria como tratamiento complementario en la infección por VIH-SIDA. Pero las cosas en la realidad suelen ser más complejas. Aunque los estudios citados tienen pocos años los tratamientos han avanzado con gran rapidez y los síndromes de caquexia-anorexia o los efectos secundarios graves de la medicación son cada vez menos frecuentes. Por lo que los avances científicos hacen que, al menos en el primer mundo, la necesidad del cannabis como terapia en este sentido sea menor. Otro aspecto a considerar es el de los propios efectos secundarios del cannabis. En personas habituadas a sus efectos es posible un efecto ansiolítico y positivo sobre el estado de ánimo. Pero en otro tipo de personalidades el cannabis puede potenciar estados de ánimo negativo e incrementar problemas de tipo ansioso o depresivo, frecuentes en esta población. El cannabis también tiene efectos de tipo neurocognitivo, que suelen manifestarse como alteraciones en la memoria reciente que revierten al cabo de unas semanas de abstinencia. Pero la infección por VIH también puede producir, por sí misma, trastornos de tipo neurológico que podrían hacer que los efectos del cannabis se manifestaran más, al menos en algunas personas susceptibles o con patrones de consumo muy intensivo.
Otro aspecto importante tiene que ver con la coinfección entre el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC). Los dos virus comparten la vía de infección sanguínea y una proporción significativa de infectados por el VIH también lo están por el VHC. En el momento actual para algunos infectados por el VIH, la infección por VHC supone más problemas y complicaciones que el virus del SIDA. El VHC puede producir daño hepático grave, que se ve incrementado por las medicaciones del VIH y por otros hábitos tóxicos. La relación entre el VHC y el cannabis es complicada y los estudios son contradictorios. El uso de cannabis parece mejorar algunos de los síntomas asociados a la infección por VHC, pero algunos autores consideran que el uso de cannabis puede acelerar la progresión a fibrosis hepática. El estudio más reciente, realizado sobre 690 pacientes coinfectados por el VIH y el VHC consumidores de cannabis no indica asociación entre el uso de marihuana y daño hepático, aunque conviene ser prudentes ya que otras investigaciones apuntan en sentido contrario.
En resumen, existen suficientes evidencias para sostener que el uso de cannabinoides constituye una herramienta eficaz y segura en el manejo de algunos de los síntomas asociados a la infección por VIH. De hecho constituye una de las indicaciones aceptadas en países donde se contempla el uso terapéutico de marihuana y el número de investigaciones científicas de calidad avalan esta indicación. Pero como sucede casi siempre en medicina no es la única herramienta disponible, ni necesariamente la más eficaz o la más adecuada para todos los pacientes.
Referencias
1.- Tudor J. C. Phillips, Catherine L. Cherry, Sarah Cox, Sarah J. Marshall. Pharmacological Treatment of Painful HIV-Associated Sensory Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One. 2010; 5(12): e14433.
2.- Furler MD, Einarson TR, Millson M, Walmsley S, Bendayan R. Medicinal and recreational marijuana use by patients infected with HIV. AIDS PatientCare STDS. 2004;18(4):215-228