Por Dr Fernando Caudevilla
Dedicaremos dos entregas de esta serie sobre usos terapéuticos del cannabis a una de las indicaciones más claras dentro de la medicina: los síntomas de la esclerosis múltiple.
En esta primera parte explicaremos algunos conceptos generales sobre las enfermedades autoinmunes, la esclerosis múltiple y la forma en la que actúan los cannabinoides sobre ella. En la próxima explicaremos aspectos sobre el fármaco comercializado en el mercado derivado directamente del cannabis y las posibles alternativas.
La idea más extendida sobre el sistema inmunológico es la de un conjunto de órganos y células que se encargan de defender al organismo de las agresiones de agentes patógenos externos como bacterias, virus, hongos o protozoos. El concepto es acertado pero incompleto, ya que el sistema inmunológico tiene otras funciones. De una forma general, podríamos considerar que la función más importante del sistema inmunológico es diferenciar partes que componen el organismo como «propias» frente a otras «extrañas«.
Cuando el sistema inmunológico funciona de forma normal, reconoce como extraños los microorganismos patógenos que citábamos antes y los elimina. Pero a veces el sistema inmune falla, dando lugar a distinto tipo de enfermedades. Si no es capaz de reconocer a los virus y bacterias de forma adecuada, hablamos de inmunodeficiencias (el ejemplo más conocido es el SIDA, aunque existen muchas otras de origen genético). En otras ocasiones, el sistema inmune se activa ante estímulos que no debería reconocer como agresiones (pelo de animal, pólenes, determinados alimentos…): así aparecen las alergias y otros fenómenos de hipersensibilidad.
Pero puede darse otra situación que es particularmente complicada y perjudicial. En ocasiones sucede que el sistema inmune reconoce a estructuras que son propias del organismo como “extrañas” y consecuentemente las ataca. Éste constituye el grupo de las enfermedades autoinmunes, un grupo de patologías que resulta particularmente complicado de manejar en Medicina. Casi cualquier tejido del organismo puede verse afectado: las células digestivas (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), el aparato locomotor (artritis reumatoide), células del páncreas (diabetes tipo I), tiroides (enfermedad de Graves)…
El Sistema Nervioso Central también puede ser víctima de este ataque del Sistema Inmunológico. La Esclerosis Múltiple (EM) es una de estas enfermedades, en la que se afecta la mielina que recubre a las neuronas del cerebro y la médula espinal. Las células del sistema nervioso están compuestas de un cuerpo y una prolongación llamad axón, que permite que las neuronas transmitan información de unas a otras. Podemos comparar al axón con una especie de «cable» y la mielina como el plástico que recubre el cable. El ataque de las células del Sistema Nervioso a la mielina de las neuronas produce la pérdida de su funcionamiento normal y la aparición de diversos síntomas: adormecimiento, cosquilleo, espasmos musculares, fatiga, alteraciones en la vista y en los sentidos, etc..
La EM es, después de la epilepsia, la enfermedad neurológica más frecuente entre adultos jóvenes. Afecta a una de cada mil personas, siendo más frecuente entre las mujeres que entre los varones y es la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. La mayoría de los casos tienen su inicio entre los 20 y los 40 años, lo que repercute muy desfavorablemente en la calidad de vida de los afectados.
Aunque hemos hablado del mecanismo autoinmune como causa de la enfermedad, parece haber muchos más factores genéticos y ambientales implicados. Por ejemplo, la EM es mucho más frecuente en la raza blanca que en cualquier otra raza y se han implicado factores como el clima, la dieta, la luz solar o la influencia de determinadas enfermedades infecciosas. En condiciones normales, existe una barrera entre el Sistema Nervioso Central y la sangre, llamada barrera hematoencefálica. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células del sistema inmunológico la cruzan. A partir de este momento, estas células van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.
Normalmente, la EM se detecta tras un primer episodio (brote) de la enfermedad. Los síntomas de este primer brote son muy variados, pero entre los más fácilmente reconocibles destacan hormigueo, debilidad, falta de coordinación (ataxia), alteraciones visuales, rigidez muscular, trastornos del habla (disartria), andar inestable…entre otros. Estos síntomas no aparecen de forma uniforme en todos los pacientes ni se manifiestan durante el mismo tiempo. Además son muy inespecíficos y pueden estar causados por otras muchas enfermedades. Tampoco existen pruebas que aseguren la presencia de enfermedad al 100%, por lo que el diagnóstico es muy complejo. Otra característica de esta enfermedad es que puede presentar un curso muy variable: existen variantes benignas, en las que después de cada ataque las funciones vuelven a la normalidad. Otras (las más frecuentes) son progresivas y producen un grado de deterioro cada vez mayor.
No existe ningún tratamiento curativo para la EM. Sin embargo se han encontrado varios medicamentos que son eficaces en su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los síntomas. Los interferones (Avonex, Betaferon y Rebif), un conjunto de polipéptidos llamado Copaxone, un inmunosupresor (mitoxantrona), un anticuerpo monoclonal (natalizumab) y otro fármaco reciente (fingolimod) son los tratamientos más frecuentes en la actualidad. Todos ellos son muy caros, complejos, con efectos adversos significativos y su manejo debe reservarse a un neurólogo especializado en el tema.
Con respecto a la utilidad del cannabis en el tratamiento de la esclerosis múltiple, nos encontramos ante uno de los campos de investigación más importantes de sus usos terapéuticos. Los receptores CB1 de cannabinoides son abundantes en todo el Sistema Nervioso Central y se encuentran en las áreas asociadas al movimiento, el control de la postura, la percepción del dolor y otras muchas funciones superiores. En animales de experimentación existen evidencias de que el receptor CB1 desempeña un papel importante en la modulación de la rigidez muscular. Por otra parte, los receptores CB2 se expresan en algunas células del cerebro (glía) en los trastornos neuroinflamatorios.
El THC de la planta actúa activando los receptores CB1 y CB2 (con mayor afinidad por los primeros): es el responsable de los efectos sobre el movimiento, pero también de los efectos psicotrópicos de la planta, que en principio se consideran indeseables desde un punto de vista terapéutico, en el que lo que se busca es maximizar el efecto sobre la rigidez muscular y otros síntomas. El CBD atenúa esta actividad psicotrópica y potencia los efectos clínicos de los cannabinoides que son útiles para la relajación muscular y el tratamiento de la rigidez; esto permite incrementar la dosis de THC sin incrementar los efectos psicoactivos propios de la planta.
Por todos estos motivos, los cannabinoides han sido una de las familias de fármacos más estudiada en esta enfermedad, hasta el punto de que existe ya un fármaco comercializado en Europa que consiste en un spray extraído de plantas de cannabis para su administración sublingual. En el próximo número abordaremos estos aspectos de forma detallada.