Por Dr Fernando Caudevilla
En la primera entrega sobre cannabis y esclerosis múltiple explicamos en qué consistía esta enfermedad y los fundamentos biológicos para considerar que los cannabinoides pueden constituir una opción válida de tratamiento.
Como señalábamos, el Sistema Nervioso Central es rico en receptores de cannabinoides que modulan funciones que se ven alterada en la Esclerosis Múltiple (EM)
De los dos componentes de la planta (tetrahidrocannabinol, THC y cannabidiol, CBD) se considera que el primero es el responsable tanto de los efectos terapéuticos como de los psicoactivos. La psicoactividad del cannabis es un punto en contra de su uso como fármaco (ya que se busca un efecto lo más específico posible) pero está demostrado que el CBD atenúa los efectos de “colocón” sin disminuir los efectos terapéuticos. Así, la combinación THC/CBD en proporción 1:1 es la más adecuada para el tratamiento de los síntomas asociados a la EM.
Con este objetivo, un pequeño laboratorio británico desarrolló durante la década pasada una variedad de cannabis con una proporción fija de cannabinoides que fue clonada (para conseguir plantas idénticas) y cultivada en condiciones estandarizadas de luz, agua y nutrientes. Un extracto de esta planta que contiene exactamente la misma cantidad de principios activos (27 mg/ml de THC y 25 mg/ml de CBD), además de pequeñas cantidades (<10%) de otros cannabinoides y compuestos activos de la planta fue patentado y sometido a investigaciones, para ser finalmente comercializado a través de una de los más importantes gigantes de la industria farmacéutica. Los ensayos clínicos sobre este fármaco (1-4) llevaron a la aprobación del fármaco por parte de la Agencia Española del Medicamento en Julio de 2010, bajo el nombre comercial de Sativex. La indicación aprobada es exactamente: «Tratamiento adicional para la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos y que han mostrado una mejoría clínicamente significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad durante un período inicial de prueba del tratamiento«.
Sativex se considera un tratamiento de segunda línea, ya que debe recetarse «en pacientes que no han respondido de forma adecuada a otros antiespásticos«. En los ensayos clínicos se demostró que un número significativo de pacientes (en torno al 40-50%) abandonaban el tratamiento al cabo de pocas semanas por falta de eficacia o aparición de efectos adversos significativos. Pese a la presencia de CBD, los síntomas psicológicos son percibidos como negativos por una parte de los pacientes que dejan el tratamiento. En el resto de los pacientes, se encuentra mejoría significativa en rigidez, dolor y síntomas urinarios, tres problemas frecuentes en la EM. Por eso es necesario hacer un periodo de prueba para valorar si el fármaco es bien tolerado y eficaz.
El inconveniente fundamental del spray de cannabinoides es su elevado precio. El tratamiento viene a costar unos 400/600 euros al mes (dependiendo del número de administraciones diarias que precise el paciente) y el hecho de que, para estar financiado por la Seguridad Social, precise de Visado para Inspección por parte del neurólogo o el oncólogo (un engorroso trámite administrativo que complica la vida a médicos y pacientes). Como cualquier otro fármaco, Sativex tiene sus contraindicaciones y efectos adversos, que como ya hemos señalado en ocasiones son suficientemente importantes como para que los pacientes tengan que abandonar el tratamiento. Otra limitación importante que conviene destacar es que el tratamiento con cannabinoides es sintomático. Los efectos inmunomoduladores del cannabis hicieron suponer a algunos investigadores que podría existir algún efecto sobre evolución de la enfermedad (número de brotes, duración, grado de discapacidad después del brote…) pero los estudios que han explorado esta relación no han encontrado diferencias que sugieran un efecto beneficioso en este sentido.
La siguiente pregunta que vendrá a la cabeza de los lectores parece bastante lógica: si existen evidencias de que los cannabinoides por vía transmucosa son eficaces en el tratamiento de algunos síntomas de la EM ¿podremos decir lo mismo del cannabis fumado o de tinturas elaboradas de forma artesanal? Con respecto al cannabis fumado, existe un ensayo clínico en el que se demuestra que el cannabis fumado tiene efectos positivos sobre el dolor y la espasticidad comparado con placebo (5). El problema es que se trata de un pequeño estudio sobre 37 pacientes en los que se administró cannabis fumado durante 3 días en condiciones experimentales. Los autores insisten en sus conclusiones en la necesidad de realizar nuevos estudios en este sentido, con dosis diferentes y un mayor número de pacientes pero es poco probable que lleguen a realizarse, en un entorno social que criminaliza el uso de determinados psicoactivos cuando no están avalados por la industria farmacéutica.
Con respecto a las tinturas o extractos de cannabis viene a suceder algo parecido. El precio de producción de un extracto artesanal (en aceite o alcohol) con cantidades suficientes de cannabinoides es mucho más bajo que el del fármaco comercializado. Pero es improbable que se puedan realizar ensayos clínicos con este tipo de extracciones debido a los trámites burocráticos y la falta de financiación necesaria para realizar los estudios. La realidad nos muestra que una proporción significativa de los pacientes diagnosticados de EM (entre el 13 y el 40%) utilizan distintos derivados del cannabis para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad. El cannabis fumado o vaporizado así como los extractos y tinturas caseros u obtenidos a través de asociaciones tienen el inconveniente de que no pueden garantizar una proporción exacta de los principios activos, al contrario de lo que sucede con el fármaco. Pero tanto su coste como su accesibilidad son mayores, y llevan a un número importante de pacientes a decantarse por ellos.
Así, nos encontramos con una situación absurda. Si un enfermo de EM lleva en su bolsillo un producto derivado del cannabis que se expende con receta médica no tendrá ningún problema de tipo judicial o administrativo. Pero si el mismo enfermo es portador de un producto similar obtenido a través de una asociación o simplemente lo ha preparado en su casa se expone a una multa mínima de 600 euros. Las consecuencias de este tipo de situaciones hacen que sea urgente una reforma profunda de las políticas de drogas que las hagan más acordes con la evidencia científica y los Derechos Humanos.
Referencias:
1.- Collin C, Ambler Z, Kent R, McCalla R. Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis Eur J Neurology 2007;14:290–296.
2.- Wade DT, Makela P, Robson P, House H,Bateman C. Long-term use of a cannabis-based medicine in the treatment of spasticity and other symptoms in multiple sclerosis. MultScler. 2006 Oct; 12(5):639-45.
3.- Wade DT, Robson P, House H, Makela P, Aram J. A preliminary controlled study to determine whether whole-plant cannabis extracts can improve intractable neurogenic symptoms. Clinical Rehabilition 2003;17:18-26
4.- de Ridder D, Constantinescu CS, Fowler C, Kavia R, Sarantis N. Randomised controlled study of cannabis-based medicine (Sativex®) in patients suffering from multiple sclerosis associated detrusor over activity. 22nd Congress of the ECTRIMS, 27-30 September 2006, Madrid,Spain.
5.- Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, JinS,Marcotte TD, Bentley H, Gouaux B. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized, placebo-controlled trial. CMAJ. 2012 Jul10;184(10):1143-50. doi: 10.1503/cmaj.110837
6.- Martínez-Rodríguez JE, Munteis E, Carreño M, Blanco Y, Roquer J, Abanades S, Graus F, Saiz A. Cannabis use in Spanish patients with multiple sclerosis: fulfilment of patients’ expectations? J Neurol Sci. 2008 Oct 15;273(1-2):103-7
7.- Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E. Cannabis use in patients with multiple sclerosis. MultScler. 2006 Oct;12(5):646-51.